IV. Károly király, abban az időben még trónörökös a tölgyesi csata színhelyén, báró Lütgendorff Kázmér hadtestparancsnok és Arz Artúr hadseregparancsnok társaságában. (1916 nov.11), hátoldalán Lütgendorff Kázmér hadtestparancsnok ajándékozási soraival.
Hozzátartozik a megajándékozott személy feljegyzése az ajándékozás körülményeiről.